Askeri Alanda Havadan Hasta Ve Yaralının Tahliyesinde Dikkat Edilmesi Gereken Kurallar

Havadan hasta ve yaralı tahliyesi askeri alanda birçok bileşeni olan, dost durumunun, düşman durumunun, hava koşullarının, coğrafi koşulların, hasta ve yaralının genel durumunu, yaralı sayısının ve en önemlisi TAKTİK durumun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi ile gerçekleştirilmesi gereken bir konudur.

Hava araçları ile tahliyenin kazazedeye kazandıracağı vakit hayati öneme haizdir. Düşman unsurlarının kullandığı silahlar, operasyonun icra edildiği bölge, hava aracının yaklaşma istikameti ve tahliye noktası hava araçları ile (helikopter ile) tahliyenin belirleyici unsurlarındandır. Bir veya birkaç yanlış karar ağır sonuçlar doğurabilir.

Uygun koşullar sağlandığında hava araçları ile yapılan tahliye sağ kalımı artırdığı bilimsel-istatistiksel bir gerçektir. Aslında uygun koşulları sağlayan sadece hava aracının bizzat kendisi değil, hava aracının içindeki tıbbi donanım ve içindeki tecrübeli, eğitimli sağlık personeli ile doğru orantılıdır. Hiçbir tıbbi ekipman olmadan yapılan aracı ile tahliye bazen çok tehlikeli olabilir. Kazazedenin hiç tahliye edilmemesi veya kara yolu ile tahliye edilmesi belki de yaralının faydasına olacaktır. Çünkü her yaralının veya hastanın hava aracı ile tahliyesi uygun değildir. irtifada gelişecek bazı istenmeyen durumlar; kanamanın artması, oksijen ihtiyacının artması, iç basıncın artması, hava sıcaklığının düşmesi -hipotermi riski- hava araçlarının yetersiz tıbbi malzemeye sahip olması veya sağlık personelinin olmaması ağır riskleri beraberinde getirir. Tüm bunların aksine yaralanma noktasından başlayarak yapılan etkili bir ilk müdahale, emniyetli ve güvenli bir bölge seçimi ile donanımlı bir hava aracı ile sağlık personeli gerçek anlamda bir “Tıbbi Tahliye” dir.

Tıbbi tahliyede kullanılacak hava araçlarında özellikle askeri birlikler için helikopterlerde;

• Kanamaya yönelik ilk müdahale malzemeleri,
• Uygun hava yolu ajanları,
• CPR cihazı,
• Yüksek rakımda çalışabilen, titreşimden, tozdan yağmurdan etkilenmeyen dayanıklı yapıya sahip ventilatör,
• Aynı karakterde monitör,
• Oksijen tüpü taşımak riskli olacağı için bir adet oksijen konsantratörü,
• Isı petleri ile birlikte hipotermi battaniyesi,
• Uygun kan ve kan ürünleri ile
• Hava aracında kullanıma uygun diğer ilk yardım ürünleri günümüzde kullanılan ve başarılı sonuçlar alınmasını sağlayan en temel ilk yardım ürünleridir.

İcra edilen operasyon yeri, dost düşman durumu, coğrafya, yaralı sayısı,

yaralanma şekilleri, yerel imkanlar, başka tahliye imkanlarının değerlendirilmesini düşündürebilir. Uygun tahliye aracı kara-deniz-hava veya tim personelin bizzat hasta ve yaralıyı uygun noktaya sedye ile tahliyesini gerektirebilir.

Aşağıda hava araçları ile kara araçları ile tahliyenin karşılaştırmaları ile

Havadan tahliyede dikkat edilmesi gereken konular sadece askeri anlamda değil aynı zamanda sivil hasta ve yaralının tahliyesi de göz önüne alınarak hazırlanmıştır. Bir askeri sağlık personeli taktik durum ile birlikte aşağıdaki bilgileri birleştirdikten sonra uygun tahliye yöntemine karar vermelidir.

Her yaralı için Yaralı tahliye kartı hazırlanmasına dikkat edilmelidir. Şayet bunun mümkün olmadığı durumlarda kazazedenin; kısa kimlik bilgileri, kan grubu, nasıl yaralandığı, yaralarının nerelerde olduğu, hangi müdahalelerin yapıldığı, yaralanma saati gibi kısa fakat hayati öneme haiz bilgiler mutlaka tahliye ekibine verilmelidir. Bu bilgiler de önceden planlanan hastane veya ilk yardım istasyonuna bildirilmeli ve ekibin hazırlanmasına hız kazandırılmalıdır. (Kalp damar cerrahi, ortopedi, genel cerrahi göğüs cerrahi vs). Kazanılan he bir dakika yaralının sağ kalması için çok önemli olduğu unutulmamalıdır.

HAVADAN HASTA VE YARALININ TAHLİYESİ

Hava yolu ile hasta/yaralı taşınması savaş-barış döneminde ve tabiat olayları (deprem, sel baskınları v.b.) sonrası aynı temel hedefi olan bir görevdir. Günümüzde hava yolu ile taşıma sis­temleri acil hasta bakımının bir parçası olmuştur. Bu sistemler hasta/yaralıların hastaneler arasında güvenli olarak taşınmasını sağlamaktadır. Hava yolu ile taşımanın ana öğelerini anlamak, taşıma sırasında yüksek irtifanın yaratmış olduğu fizyolojik de­ğişikliklerin hasta üzerindeki etkilerini kavramak, hasta/yaralı taşımasının daha güvenli ve uygun olmasını sağlayacaktır.

Tıbbi amaçla hava yolu taşımacılığı ilk olarak, insanoğlunun balonu keşfederek uçması ile başla­mış ve havacılığın teknik olarak ilerlemesine para­lel olarak gelişimini sürdürmüştür. Tarihte ilk hava yolu ile hasta/yaralı nakli Fransızların 1870 yılında Prusya kuşatması altındaki Paris’ten 160 askeri ba­lonlarla çıkarmalarıdır. 1918 yılında Amerikalı pilot Curtiss JN-4D uçağında yaptığı değişikliklerle ön kokpitte hasta/yaralı taşımış, bu aynı zamanda ilk ambulans uçak olmuştur. Amerika Birleşik Dev­letleri; İkinci Dünya savaşında 1.338.000, Kore sa­vaşında 311.000, Vietnam savaşında ise 900.000 hasta/yaralıyı hava yolu ile nakletmiştir. İkinci Dünya Savaşı süreci ise hava yolunun hasta taşıma­cılığında önemli bir rolü olduğunu göstermiştir. Bu dönemde hasta/yaralı taşınmasında düzenli olarak uçak kullanılmasının öncülüğünü Avustralya yap­mıştır. Amerika Birleşik Devletleri ise 1.338.000 hasta/yaralı taşımasını gerçekleştirmiş ve mortalite oranı 4/100.000 olmuştur. Kore ve Vietnam savaşlarında cephede yaralanan hastaların taşınmasın­da helikopterler önemli rol oynamıştır. 1990 yı­lındaki Birinci Körfez Savaşı’nda günde 3.600 has­ta/yaralı cepheden Suudi Arabistan’a, 2.500 has­ta/yaralı da Suudi Arabistan’dan Avrupa’ya hava yolu ile nakledilmiştir. Operasyon sonunda 12.500 hasta uygun donanımlı kargo uçakları ile başarılı bir şekilde taşınmıştır. Son sekiz yılda Türk Silahlı Kuvvetleri tarafından ambulans uçak servisi ile binlerce hasta/yaralı yurt dışından ve Türki­ye’nin çeşitli yerlerinden taşınmıştır.

Hasta/yaralı taşımasında kullanılacak yöntemin seçiminde;

• 30-60 dakika arasında sürecek veya 60 km’ye kadar olan uzaklık için karayolu,
• 60-250 km arasındaki uzaklık için helikopter,
• 250 km’den daha uzak için uçak önerilmiş­tir.

Karayoluyla hasta/yaralı taşımasının avantajları

• Kapıdan-kapıya (door to door), bir başka de­yişle olay yerinden direkt olarak hastanenin acil servisine kadar olması,
• Ayrılabilme özelliğinin olması (olay yerin­den A-B-C gibi hastanelere yönlendirilebilme im­kanı),
• İklim şartlarından daha az etkilenmesi,
• Oluşabilecek kazaların diğer taşıma yöntem­lerine göre daha az ciddi olmasıdır.

Karayoluyla hasta/yaralı taşımanın dezavantajları

• Taşıt tutması,
• Trafik durumunun ulaşımı olumsuz yönde et­kilemesi,
• Hava yoluyla taşımaya göre kaza riskinin da­ha fazla olması,
• Monitör, tıbbi alet kullanımı ve ekip çalışma­sı gibi unsurların kısıtlı olmasıdır.

Helikopter ile hasta/yaralı taşımanın avantajları

• Karayoluyla yapılan hasta/yaralı taşımasın­dan 2-3 kat daha hızlıdır,
• Yol ve ulaşım problemi olmaz,
• Olay yeri ile uzaktaki hastaneler arasında telsiz teması kurabilme kolaylığı vardır,
• Taşımada görev alan personel ekip çalışması yapabilmektedir.

Helikopter ile hasta/yaralı taşımanın dezavantajları

• Çalışma alanı dardır,
• İklim şartları tahliyeyi olumsuz yönde etkile­yebilir,
• Taşıma sırasında titreşime bağlı olarak perso­nel ve hasta/yaralıda yorgunluk hissi oluşabilir,
• Cihazlarda oluşacak titreşim, irtifa ve elektrik sorunları mekanik sorunlara neden olabilir,
• 250 km’den daha uzun mesafeli uçuşlara el­verişli değildir.

Uçakla hasta/yaralı taşımanın avantajları

• En hızlı ulaşım şeklidir,
• Uzaklık sorunu yoktur,
• Helikoptere oranla daha geniş çalışma alanı vardır,
• Kabin basıncını sabitleme imkanı vardır (uçak tipine bağlı olarak),
• Daha fazla sağlık personelinin aynı anda ça­lışmasına olanak sağlar.

Uçakla hasta/yaralı taşımanın dezavantajları

• Havaalanına gereksinim vardır,
• Havaalanı ve ilgili merkez arasında ambu­lansla nakil zorunluluğu vardır,
• Havanın türbülansına bağlı olarak çalışma güçlüğü olabilir,
• Diğer nakil türlerine göre daha fazla gürültü vardır,

Uçuş fizyolojisinin insan vücudunda yaptığı olumsuz etkiler

1. Hipoksi: Dokulara yeterli oksijen gitmemesi sonucunda ortaya çıkar ve bazı istenmeyen etkilere yol açar. İrtifa arttıkça total atmosferik basınç ve bu­na bağlı olarak da oksijenin kısmi basıncı düşer. Dalton kanununa göre deniz seviyesinde %70 ora­nında oksijen ihtiyacı olan kişinin bu ihtiyacı, deniz seviyesinden 8.000 feet yüksekliğe çıkınca %97 olur. Bu durum kişideki PaO2 değişimini olumsuz etkileyerek oksijene olan ihtiyacını artırır.
2. Disbarizm (gazın genleşmesi): İrtifaya bağlı olarak barometrik basınçta azalma ve sıkışan hava­da genleşme olayıdır. Bazı durumlarda hayatı teh­dit edici olabilir. Deniz seviyesinde 1 lt olan gaz hacmi 3.000 metrede 1.5 lt, 9.600 metrede 3 lt, 12.000 metrede ise 7 lt olmaktadır. Hava sıkıştığı boşlukta veya organda genleşerek ağrıya neden olur. Genellikle yumuşak dokular, gastrointestinal ve genitoüriner sistem organları, sinüsler, dolgu ve­ya tedavi görmüş dişler, ameliyat olmuş gözlerde kalan hava genleşebilir. Geniş redükte olmayan herni, volvulus, intussepsiyon, ileuslu olgularda yolculuk sırasında gazın genleşmesine bağlı sorun­lar çıkabilir. Pnömotorakslı hastada mevcut ha­va-deniz seviyesinden 8.000 feet’e çıkıldığı zaman teorik olarak %34.5 oranında genleşir. Baro­metrik basınçta azalma ile hipoksi oluşarak nazal oksijen desteği gerektirebilir. Kabin basıncını sa­bitleme imkanı olan uçaklarda bu etki az olsa da, helikopterlerde bu sistemler sınırlı olduğu için da­ha fazla görülmektedir.
3. Nem: İrtifaya bağlı olarak gittikçe azalır. Bu durum hasta/yaralılarda müköz membran, cilt, göz ve bronkopulmoner alanlarda kurumaya; dehidra­tasyona neden olur.
4. Vibrasyon (Titreşim): Helikopter ile yapılan taşımalarda daha fazla olmaktadır. Olumsuz etkile­ri taşıt tutması, yorgunluk, solunumda kısalma, ab­dominal ağrı, vazokonstriksiyon ve oksijen ihtiya­cında artıştır. Aynı zamanda tıbbi cihazların çalış­masına da olumsuz etkileri olabilir.
5. Isı: İrtifaya bağlı olarak ısıda azalma olur. Her 1.000 feet yükselişte ısıda 10°C azalma olur. Bu durum hasta/yaralıda hipotermiye bağlı olarak oksijen ihtiyacında artışa, vazokonstriksiyona, taşıt tutması ve yorgunluğa neden olur.
6. Gürültü: Pervaneli uçaklardaki gürültü heli­kopterlere göre daha fazladır. Hasta/yaralıda yor­gunluk, bulantı ve baş ağrısına neden olabilir. So­lunum ve kalp seslerinin oskültasyonunda, sağlık ekibinin kendi arasında ve hasta/yaralı ile olan ile­tişiminde güçlüğe neden olabilir. Uygun olan has­talarda kulak tıkaçları kullanılarak gürültünün etki­leri azaltılabilir. Taşıma öncesi her hasta/yara­lı kendi şartlarına göre değerlendirilmeli uçuşun olası zararlı etkileri değerlendirildikten sonra taşı­maya karar verilmelidir. Glasgow Koma Skalası ve Travma Skoru’nun kullanılması tahliye için risk belirlemede yararlıdır.

Hava yolu ile taşımada hasta/yaralılar, öncelik­lerine göre üç kategoriye ayrılır;

1. Hayatı ve organları korumak, ciddi hastalık­larda gelişebilecek ağır sonuçları önlemek veya ciddi kalıcı özürlerden sakınmak için hızlı bir şe­kilde sevk edilmesi gereken acil hasta/yaralılar,
2. Hasta/yaralıların bulunduğu merkezde gerek­li olan tıbbı tedavinin sağlanamaması, özel tedavi­ye gereksinim duyulması, imkanları daha iyi olan bir merkeze taşınmaması durumunda durumları da­ha kötü olabilecek hasta/yaralılar.
3. Acil tedavileri bulunduğu merkez tarafından yapılabilen fakat hastalığın seyrinde, rutin prog­ramlı uçuşla başka bir merkeze taşıma sonrası be­lirgin yarar sağlanabilecek hasta/yaralılardır.

Uçuş öncesi yapılması gerekli olan kontroller

1. Uçuş öncesi hasta/yaralının taşımanın ger­çekleştirileceği merkezle telefon-telsiz görüşmesi yapılarak ihtiyaç olabilecek tıp personeli ve malze­me temini yapıldıktan sonra uçuş planlanmalıdır. Taşıma öncesi karşı hastane ile yapılan görüşmede;

• Hasta/yaralının tanısı ve şu andaki durumu,
•  Hasta/yaralının boyu ve kilosu,
• Uygulanmakta olan tedavi planı,
• Hastanın solunum durumu (kendiliğinden, na­zal oksijen desteği, ventilatöre bağımlı olma duru­mu),
• Son 24 saat içinde çalışılmış tam kan sayımı ve kan gazı sonucu,
• Bölgedeki hava durumu önceden öğrenilmeli ve hastanın taşınması sırasında vücut ısısının ko­runması için gerekli önlemler alınmalıdır.
• Taşınacak hasta/yaralıların detaylı yazılı hika­yesi alınmalı; manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG) gibi araştırmaların olabiliyorsa filmlerinin de temini sağlanmalıdır. Hava yolu ile hasta/yaralı taşımasında özellikle helikopterlerde, uçaklara gö­re daha dar çalışma alanı vardır. Gereksiz olan mal­zemeler uçak veya helikopterlerde bulundurulma­malı, çok gerekmedikçe hasta refakatçileri ve has­taların gereksiz eşyaları taşınmamalıdır. Şuuru açık ve koopere olan hasta/yaralılarla uçuş öncesi konuşulmalı, uçuş hakkında bilgi verilerek olası uçuş korkuları yenilmeye çalışılmalıdır. Herhangi bir taşıt tutma öyküsünün olup olmadığı araştırıl­malı, gerekiyorsa uçuş öncesi intravenöz veya oral yolla antiemetik ilaçlar verilmelidir.
• Helikopterler için güvenli iniş bölgesi hazır­lanmalı; ‹niş bölgesi düz bir zemin ve en az 25×25 m2’lik bir alan olmalıdır. İniş yapılacak olan bölge­de elektrik direkleri, ağaçlar, yüksek otlar bulunma­masına dikkat edilmelidir. İniş ve kalkışta küçük parçaların savrularak insanlara zarar verme riski ol­duğundan küçük parçalar içeren çöp atıklarının ol­duğu bölge kullanılmamalıdır. Olabiliyorsa has­ta/yaralı ve sağlık personeli koruyucu başlık ve göz­lük takmalıdır. Uçak ve helikopterlere hasta/ yaralı yüklemesi yapılmadan önce ambulanslar emniyetli bölgede bekletilmelidir. Olası yaralanmayı önlemek için sadece görevli olan personel hasta/yaralıyı am­bulanstan alıp uçak-helikoptere taşımalıdır. Uçaklarda pervaneler durmadan uçağa yaklaşılmamalı, aracın ön tarafından yaklaşılarak hasta/yaralı yükle­mesi yapılmamalıdır.

Hava yolu ile taşınması yapılacak hasta/yaralı­ların sağlık durumlarına göre dikkat edilmesi gere­ken noktalar;

– Kalp hastası olan hasta/yaralılar:

Ciddi kardi­yovasküler hastalığı olan hasta/yaralıların hipoksi­ye karşı olan toleranslarında azalma olur. Uçuş sı­rasında nazal oksijen desteği sürekli olmalı ve bu gruptaki hasta/yaralıların tam bir monitörizasyon eşliğinde taşınmaları yapılmalıdır. Miyokart en­farktüslü hasta/yaralılara uçuş öncesi iyi bir ön ha­zırlık yapıldıktan sonra taşıma işlemi planlanmalı­dır. Miyokart enfarktüsünden en az 10 gün sonra veya ağrısız 5 gün geçtikten sonra yapılacak olan taşımalar emniyetli olacaktır. Kabin basıncı, kalp krizi geçirmiş olan hasta/yaralılarda uçuş süresince 3.500 metreyi geçmemelidir. Kalp pili olan has­ta/yaralılarda titreşime bağlı olarak egzojen elekt­romanyetik sinyallerin olumsuz etkileri olabili­lir. Semptomatik angina pektorisi olan has­ta/yaralılarda uçuş sırasında nazal oksijen desteği olmalı, uçakta mutlaka vazodilatatör ilaçlar bulun­durulmalı ve uçak tipine bağlı olarak uçuş süresin­ce kabin içi basınç 6.000 metreden fazla olmamalı­dır. Kardiyolojik bir tanı nedeniyle taşıması yapı­lan hasta/yaralılar uçakta baş kısımları uçağın kuy­ruk tarafına bakacak şekilde konumlandırılmalıdır. Bu pozisyondaki amaç, akselerasyon sırasında ka­nın vücudun alt kısmında göllenmesini önlemektir.

– Kafa travmalı-kranial ameliyatlı hasta/yaralı­lar:

Uçuş sırasında oksijenin kısmi basıncındaki azalmaya bağlı olarak intrakranyal basınçta artış olur. Kraniotomili hasta/yaralıların en uygun taşınma zamanı ameliyattan sonra en az 48 saat sonra olmalıdır. Ameliyat sonrası intrakranyal havanın irtifaya bağlı olarak genleşmesinden sonra bası et­kisi yapma riski fazladır. Bu nedenle en düşük ka­bin basıncında taşıma gerçekleştirilmelidir (Şekil 3). Deniz seviyesinde beyin omurilik sıvısı kaçağı olan hasta/yaralılarda yüksek irtifada bu kaçak miktarında bir miktar artış olsa da bu tür yaralan­ması olan hasta/yaralıların taşınmasında sakınca yoktur. Gürültü, titreşim ve ısı değişikliğine bağlı olarak epilepsi ataklarında da artış olabileceği unu­tulmamalıdır. Kafa travması geçirmiş veya intrak­ranyal ameliyatlı hastalarda ise uçuş sırasında, int­rakranyal basıncı düşük tutmak için hasta/yaralının başı uçağın burun kısmına doğru olacak şekilde ko­numlandırılmalıdır. Şuuru kapalı olan hasta/yaralı­ların taşıma sırasında nem oranındaki azalmaya bağlı olarak kornealarında kuruma olmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

– Maksillofasyal yaralanması olan hasta/yaralı­lar:

Taşınırken semiprone pozisyonda olmalıdır. Uçuş sırasında solunum probleminin gelişebileceği düşünülen hasta/yaralılara uçuş öncesinde mutlaka entübe edilmelidir. Eğer entübasyon yapılamıyorsa trakeostomi açılarak emniyetli solunum yolu temin edilmelidir. Ameliyat şekline bağlı olarak üst ve alt çeneleri hareketsiz hale getirilmiş hasta/yaralılar riskli gruptadır ve tahliye sırasında meydana gele­bilecek sorunlara karşı uçuş öncesi dikkatli değer­lendirme yapılarak taşıma biçimine karar verilme­lidir.

– Göz yaralanmaları-hastalığı olan hasta/yaralı­lar:

Göz, içi sıvı ile dolu ve ekspansiyon yeteneği olmayan bir organdır. Yaralanmış veya ameliyatlı hastalarda gözün ön kamarasında hava bulunabilir. Bu hastaların mutlaka alçak irtifada uçuşları sağ­lanmalı, havanın ekspanse olarak ameliyat sonrası verebileceği zararlar önlenmelidir. Hipoksi, özel­likle retina ve koroidal damarlarda dilatasyona ne­den olmaktadır. Bu etki özellikle 3.000 metre yük­seklikte belirginleşir, 6.000 metrede ise en üst sevi­yeye çıkar. Intraoküler kanaması olan hasta/yaralı­larda yeni bir hemorajinin gelişme ihtimalinden dolayı kabin basıncı 1.500 metre irtifa üzerindey­ken mutlaka nazal oksijen desteği sağlanmalıdır. Hipoksi pupil çapında azalmaya neden olmaktadır. Nazal oksijen desteği ile bu etki azaltılabilir. Insan vücudunda oksijene en fazla ihtiyaç duyan organ retinadır. Koroidal veya retinal hastalığı ya da ya­ralanması olan hasta/yaralılarda hipoksiye bağlı olarak oluşabilecek doku hasarını engellemek için kabin basıncı 1.500 metrenin üzerindeki uçuşlarda nazal oksijen desteği olmalıdır. Göz yaralanması veya ameliyatlı olan hasta/yaralılar yatar pozisyonda taşınmalıdır. Glokomu olan hasta/yaralılarda uygun sedasyon sağlanmalıdır. Göz yaralanması olan veya ameliyat olmuş hasta/yaralılarda ciddi ağrı, görmede bulanıklık veya kayıp, görünebilen intraoküler kanama, pupillerin boyutunda veya şeklinde değişiklik, fotofobi, gözde protrüzyon, konjonktivanın kırmızı (red eye) olması, gözde be­lirgin hassasiyetin uçuş sırasında gelişmesi önemli bulgulardır. Bu tür yakınması olan hasta/yaralılar yakın takipte olmalıdır. Taşımanın yapılacağı araca ait ortamdaki nem oranında azalma olacağı için kontakt lensi olan hasta/yaralıların uçuş öncesinde bunları çıkartmaları gerekmektedir. Şuuru kapalı olan hastalarda yüksekliğe bağlı olarak nem oranı azalacağı için korneadaki kurumayı önleyecek ön­lemler alınmalıdır.

– Trakeostomili veya entübe halde olan has­ta/yaralılar:

Trakeostomi tüpleri uçuş öncesi mutla­ka değiştirilmeli ve taşıma sırasında olası ihtimaller düşünülerek aynı boyda yedek bir tüp bulundu­rulmalıdır. Tüpler hasta/yaralıya uygun boyutta olmalıdır. Mekanik ventilatör desteği ile nakli ger­çekleşecek hastalarda balonlu tipte olan trakeosto­mi kanülleri tercih edilmeli ve tüplerin balonu uçuş öncesi hava yerine serum fizyolojikle doldurularak uçuş sırasında balondaki havanın ekspanse olup trakeaya bası yapma veya balonun patlama riski azaltılmalıdır. Uçak-helikopterin uçuşu sırasın­da kabindeki basınca bağlı olarak nem oranında azalma olacaktır. Ventilatörde mutlaka nemlendir­me cihazı olmalı ve nem oranındaki azalmaya bağ­lı olarak oluşacak muköz tıkaçların gelişme riski azaltılmalıdır. Kabin basınçlı uçaklarda nem oranı genelde %5-20’dir. Bu nem oranında özellikle trakeostomili hastalarda insensibl kayıpta artış, trake­obronşiyal dallanmada kuruma daha fazladır. Ven­tilatör desteğine gerek duyulmadan taşınacak tra­keostomili hastalarda ultrasonik veya ısıtmalı aero­sol nebulizatörler yararlıdır. Yapılan çalışmalarda taşınırken ventilatör eşliğindeki hasta/yaralıların %6’sında hipoksemi ve hipotansiyon gibi kompli­kasyonlar görülmüştür. Entübe halde olan hastala­rın tüplerinin açıklığı uçuş öncesi kontrol edilmeli­dir. Ventilatör eşliğinde, entübe haldeki hasta/ya­ralıların uçuş öncesi mutlaka kan gazına bakılmalı ve uçuş esnasında tidal volüm hesaplanmasında ga­zın genleşebileceği düşünülerek her 2.000 feet yükseliş için tidal volüm %5 artırılmalıdır.

– Göğüs tüpü olan hasta/yaralılar:

İdeal olanı gö­ğüs tüpü olan hasta/yaralılar hava ulaşım araçlarıyla taşınmamalı veya göğüs tüpü çekildikten 72-96 saat sonra taşınmalıdır. Ancak, göğüs tüplü hasta/yaralıların son 24 saat içerisinde çekilmiş PA akciğer filmi ile tansiyon pnömotoraks ve mediastinal itilmenin olup olmadığı saptandıktan sonra taşıma işlemi ger­çekleştirilmelidir. Bu hastalarda göğüs tüpü sualtı drenajı şeklin de olmalıdır. Taşıma sırasında sürekli olarak SpO2 kontrolü yapılmalı, gerektiğinde nazal oksijen desteğinde bulunulmalıdır. Kendiliğinden olan solunumla 900 mlt’den az soluyan hastaların riskli hasta/yaralılar olduğu hatırda tutulmalıdır.

– Abdominal ameliyatlı hasta/yaralılar:

Ameli­yattan çok kısa bir süre sonra taşınması planlanan hasta/yaralılarda morbidite oranında artış olabilece­ğinden dikkatli olunmalıdır. Ameliyat sonrası ge­lişen komplikasyonları kontrol altına alınmış, bağır­sak fonksiyonları normale dönen ve ameliyat sonra­sı 7-10 gün sonra gerçekleştirilen hava yolu taşımaları daha emniyetli olmaktadır. Taşıma öncesi ko­lostomi/ileostomi torbası olan hastaların torbaları yenilenmelidir. Eğer batına ait dren varsa boşaltıl­malı ve dren tespitleri tekrar kontrol edilmelidir. Batında bulunan drenlerde tek yönlü çıkışa izin ve­ren Heimlich kapak sistemi konularak batın içeri­sindeki gazın batın dışına çıkışı sağlanmalıdır.

Nazogastrik tüplü hasta/yaralılar:

Uçuş öncesin­de nazogastrik tüplerin açık olup olmadığı ve ana­tomik olarak yerinde olup olmadığı kontrol edilmeli, uçuş sırasında da açıklığının devamlılığı sağ­lanmalı ve iyi bir tespit yapılmalıdır. Taşıma sıra­sında açık olan nazogastrik tüplerin hasta/yaralının gazın genleşmesine bağlı, oluşabilecek mide dila­tasyonu ve intestinal dilatasyondan; kusma ve/veya aspirasyona bağlı akciğer komplikasyonun geliş­mesini önleyici etkisi unutulmamalıdır.

– Alçısı olan hasta/yaralılar:

Uçuş öncesinde al­çıları, uçak-helikopterde gelişebilecek yumuşak dokudaki ödem sonrası nekroz, kanama gibi acil durumda çıkarılabilmesine imkan tanıyacak şekil­de tek taraflı kesilmelidir. Uçak-helikopterlerde uçuş sırasında alçı kesme makinesi kullanılamaya­cağından bu işlem uçuş öncesi yapılmalıdır. Uçuş öncesi alçının tam olarak kuruduğundan emin olunmalıdır.

– Vasküler yaralanmaları olan hasta/yaralılar:

Uçak-helikopter içinde uygun immobilizasyon sağlanarak uçuş sırasında gelişen titreşim ve türbü­lans etkilerinden zarar görmeleri engellenmelidir. Damar grefti konulan hasta/yaralılar ameliyattan 48 saat sonra hava yoluyla taşınabilir.

– Yanıklı hasta/yaralılar:

Tıbbi girişim ve bakım sağlandığı takdirde taşınmaları her zaman yapıla­bilir. Ancak en uygun zaman yanık sonrası 4. ve 7. günlerdir. Taşıma öncesi uygun damaryolu temini, Foley sonda uygulaması ve yeterli mayi replasma­nı yapılmalıdır. Uçuş sırasında nem oranındaki azalma nedeniyle sıvı kaybında artış olacağı için yanık pansumanları değiştirilmelidir. Üçüncü dere­ce ve %40’ın üzerinde yanığı olan hasta/yaralılar riskli grupta kabul edilmelidirler.

– Bulaşıcı hastalığı olan hasta/yaralılar:

Zorunlu olmadıkça hava yoluyla taşınmaları yapılmamalı­dır. Ancak çok gerekli durumlarda yeterli önlemler alındıktan sonra; helikopterle taşınması planlanan hasta/yaralılar olabiliyorsa tek ya da aynı tanısı olan hastalarla birlikte; uçakla taşınması planlanan hasta/yaralılar; uçağın arka tarafında izole bir hal­de ve maske taktırılıp taşınmalıdır. ARB (+) tüber­külozlu hasta/yaralıların akciğerlerinde kavite var­sa olası pnömotoraks gelişme riski nedeniyle kabin basınçlama sistemi olmayan hava araçları ile taşın­maları riskli olabilir. Bu gruptaki hasta/yaralıların taşınmalarında sağlık ve uçucu ekibin de risk altın­da olduğu düşünülerek önlem alınmalıdır.

– Anemili hasta/yaralılar:

Yaralanmayı veya ameliyatı takip eden 3-4 gün, hasta/yaralı hipo veya hipervolemik olabilir. Bu dönemde hemostatik me­kanizmalar durumu kompanse etmektedir. Ancak uçuş sırasında irtifaya bağlı olarak oksijenizasyon sorunları olmaktadır. Çok acil bir durum olmadıkça hematokrit düzeyi %30’un ve Hb düzeyi 7 gr/dl al­tında, kandaki pO2 60 mmHg’nın altında olan has­ta/yaralıların havayoluyla taşınması yapılmamalıdır. Taşıma öncesi kan transfüzyonu ile yeterli hema­tokrit düzeyi sağlandıktan sonra hasta/yaralılar ye­niden değerlendirilip karar verilmelidir. Orak hücre anemisi olan hasta/yaralılar havayoluyla taşımada riskli gruptadır. Taşıma sırasında periferik O2 satü­rasyonu takip edilmelidir. Uçuştan en fazla 36 saat öncesine ait olan hematokrit düzeyi %30’un üzerin­de ise hava yoluyla taşınmaları emniyetli olur.

– Hamile olan hasta/yaralılar:

Sekiz aylık veya 250 günlük gestasyon sonrasında çok zorunlu ol­madıkça hava yolu tercih edilmemelidir. Teorik olarak orta derecedeki hipokside kardiyovasküler fonksiyonda değişiklikler olmakta ve hipertansiyo­na bağlı asit-baz dengesinde de orta düzeydeki de­ğişiklikler sonucu uterus kan akımında düzensiz­likler görülmektedir. Uçuş sırasında mide ve ko­londaki gazın dilate olması abdominal basınçta ar­tışa neden olur. Yedi ve üzerindeki aylarda olan ha­mile hasta/yaralıların taşınmalarında uçakta olabi­lecek doğumu gerçekleştirecek tıbbi alet ve ilaç bu­lundurulmalıdır. Arteryel oksijen basıncı deniz se­viyesinde 100 mmHg ve venöz basınç 44 mmHg’dır. 3.000 metrede arteryel oksijen basıncı 43 mmHg’ya düşmektedir. Oksijenin basınç sevi­yesindeki bu düşüş fetüsü de etkiler. Deniz seviye­sinde plasentadaki oksijen satürasyonu %62.9 iken 3.000 metrede %49.6’dır. Çok zorunlu olmadıkça siyanotik kalp hastalığı ve fetüs fallot tetralojisi, Eisenmenger sendromu olan gebelerin tahliyeleri yapılmamalıdır. Obstetrik patolojisi olan hastalar uçakta baş kısımları uçağın kuyruk tarafına baka­cak şekilde taşınmalıdır.

– Yenidoğanlar:

Tüm yenidoğanlarda doğumdan sonraki ilk 48 saattte alveollerde ventilasyon-per­füzyon yetmezliği olabilir. Hava yoluyla taşınırken özellikle 10.000 feet üzerinde respiratvuar distres sendromu veya akciğer şanttaki artışa bağlı olarak ventilasyon-perfüzyonda yetmezlik olabilir. Yeni­doğanlarda hipotermi riski oldukça fazladır. Özel­likle prematüre ve düşük doğum ağırlığı olanlarda daha fazladır. Hipotermiye bağlı olarak asidoz, hi­poglisemi ve hipoksi olmaktadır. Ağırlıkları 600 – 2.000 gr arasındaki yenidoğanlar riskli grupta yer alırlar. Tüm yenidoğanlar taşıma küvözünde tutul­malıdır. Taşıma sırasında bir hemşirenin, yenidoğanın kontrolünü yapacak şekilde görev da­ğılımı sağlanmalıdır.

– Psikiyatrik hasta/yaralılar:

Sedyede yatar po­zisyonda taşınmalıdır. Gerektiğinde kullanılmak üzere ayak ve el bileklerinden bağlanabilecek şe­kilde önlem alınmalı, psikiyatrik hastalık tanısı olan hasta/yaralılar uçak veya helikopter de aynı yerde olacak şekilde yerleştirilmelidir. Uçuş önce­si hasta/yaralılar sakinleştirilerek yolculuğa hazır­lanmalıdır. Bu gruptakiler uçak veya helikoptere alınmadan önce kesici-delici alet yönünden üstleri­nin aranması gerekir. İlaç ve alkol bağımlısı olan­ların detoksifikasyondan 3-5 gün geçtikten sonra taşınmalıdır. Koopere olan hasta/yaralılara uçuş hakkında bilgilendirici konuşma yapılmalıdır.

– Kateter bakımı:

Hasta/yaralılarda kateter, dren, sondaların yerlerinde ve açık olup olmadıkla­rı kontrol edilmelidir. Uçuş sırasındaki titreşimden yeni bir damar yolu açmak imkansızlaşabilir. Bu durum göz önüne alınarak kateterlerin sabitlenme­si çok iyi yapılmalı ve gerekiyorsa yeni bir damar yolu taşıma öncesi açılmalıdır.

– Yara-pansuman bakımı:

Hasta/yaralılardaki pansumanlar uçuş öncesinde yeniden yapılarak uy­gun debridman ve yara bakımı sağlanmalıdır.

– İlaç uygulaması:

Planlı tedavisi olan hasta/ya­ralıların uçuş sırasında saatli ilaç uygulamalarının yapılmasında herhangi bir yan tesir yoktur.

Günümüzde hava yolu ile sağlanan hasta/yaralı taşınması acil tıp hizmetlerinin bir parçası haline gelmiştir. Yaralanma ile tedavi arasında geçen sü­renin kısaltılması, hasta/yaralı hayatlarının kurta­rılmasına etkisi tartışılmazdır. Gelişen teknolojiyle bağlantılı olarak hasta/yaralı taşınmasında yeni kavramlar ve yeni yöntemler uygulanmaktadır. Yüzyıldan fazla geçmişi olan hava yolunun kulla­nımı da bunlardan biridir. Tıbbi imkanların elveriş­li olmadığı şartlarda ameliyatlı olsun olmasın, has­taların kısa sürede tıbbi imkanları daha iyi olan merkezlere bu yolla taşınmasının yaşam şanslarını artırıcı etkisi fazladır.

KAYNAKLAR

1. Lam DM. To pop a balloon: aeromedical evacuation in the 1870 siege of Paris. Aviat Space Environ Med 1988;59:988-91.
2. Macnab AJ, Freeman J, Sun C. Air evacuation: costs, benefits, and priorities. BC Med J 1995;37:251-6.
3. Lam D. Wings of life and hope: a history of aeromedical evacuation. Probl Crit Care 1990;4:477-94.
4. Argyros G, Cassimatis DC, Argyros G. A 55-year-old mechanically ventilated male requiring aeromedical evacuation. Mil Med 2002;167:606-9.
5. Austin TK. Aeromedical evacuation – the first 100 years ADF Health 2002;3:43-6.
6. Mitchell GW, Adams JE. A survey of U.S. Army aeromedical equipment. Aviat Space Environ Med 1989;60:807-10.
7. Baxt WG, Moody P. The impact of a rotorcraft aeromed­ical emergency care service on trauma mortality. JAMA 1983;249:3047-51.
8. Meier DR, Samper ER. Evolution of civil aeromedical helicopter aviation. South Med J 1989;82:885-91.
9. Howell FJ, Brannon RH. Aeromedical evacuation: remembering the past, bridging to the future. Mil Med 2000;165:429-33.
10. Shirley PJ. Transportation of the critically ill and injured patient. Hosp Med 2000;61:406-10.
11. Wallace PG, Ridley SA. ABC of intensive care. Transport of critically ill patients. BMJ 1999;319:368-71.
12. Peter A, Salomon Z. Transport of the critically ill. MJA 1998;169:610-1.
13. Fromm RE Jr, Varon J. Critical care transport. Crit Care Clin 2000;16:695-705.
14. Fromm R, Duvall J. Medical aspects of flight for civilian aeromedical transport. Probl Crit Care 1990;4:495-507.
15. Peckler S, Rodgers R. Air versus ground transport for the trauma scene: optimal distance for helicopter utilization. J Air Med Transp 1988;8:44.
16. Schneider C, Gomez M, Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services.Crit Care Clin 1992;8:533-64.
17. Parsons CJ, Bobechko WP. Aeromedical transport: its hidden problems. Can Med Assoc J 1982;126:237-43.
18. Dillard TA, Dragiciu H. Intensive care air transport: The sky is the limit; or is it? Crit Care Med 2001;29:2227-30.
19. Blumen IJ, Abernethy MK, Dunne MJ. Flight physiolo­gy. Clinical considerations. Crit Care Clin 1992;8:597- 618.
20. Oxer HF. Carriage by air of the seriously ill. Med J Aust 1977;1:537-40.
21. Hansen PJ. Safe practice for our aeromedical evacuation patients. Mil Med 1987;152:281-3.
22. Topley D. An international Critical Care Air Transport flight: intervening in the Korean airline crash. Aviat Space Environ Med 1998;69:806-7.
23. Morley AP. Prehospital monitoring of trauma patients: experience of a helicopter emergency medical service. Br J Anaesth 1996;76:726-30.
24. Savitsky E, Rodenberg H. Prediction of the intensity of patient care in prehospital helicopter transport: use of the revised trauma score. Aviat Space Environ Med 1995;66:11-4.
25. NATO Stanag 3204. 1995. p. C1-2.
26. Sanders M. Aeromedical evacuation and preparation of a landing side. In: Sanders M, editor. Paramedic textbook. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2001. p. 1384-94.
27. Gordon RS, O’Dell KB, Low RB, Blumen IJ. Activity–sensing permanent internal pacemaker dysfunc­tion during helicopter aeromedical transport. Ann Emerg Med 1990;19:1260–3.
28. Sumchai A, Sternbach G, Eliastam M, Liem LB. Pacing hazards in helicopter aeromedical transport. Am J Emerg Med 1988;6:236-40.
29. Loder RE. Use of hyperbaric oxygen in paralytic ileus. Br Med J 1977;1(6074):1448-9.
30. Saltzman AR, Grant BJ, Aquilina AT, Ackerman NB Jr, Land P, Coulter V, et al. Ventilatory criteria for aeromed­ical evacuation. Aviat Space Environ Med 1987;58:958- 63.
31. Johnson A Jr. Treatise on aeromedical evacuation: II. Some surgical considerations. Aviat Space Environ Med 1977;48:550-4.
32. Mulrooney P. Aeromedical patient transfer. Br J Hosp Med 1991;45:209-12.
33. Delaquerriere-Richardson, Valdivia E. Effects of simu­lated high altitude on pregnancy. Placental morphology in albino guinea pigs. Arch Pathol 1967;84:405-17.
34. Johnson MA, Owers J, Horwood P. Air transport of infants in Newfoundland and Labrador. Can Med Assoc J 1978;119:127-34.
35. Chance GW, O’Brien MJ, Swyer PR. Transportation of sick neonates, 1972: an unsatisfactory aspect of medical care. Can Med Assoc J 1973;109:847-51.